|
№ п/п |
Код фактора |
Наименование производственного фактора, единица измерения |
ПДК, ПДУ, допусти-мый уровень |
Дата прове-дения измерения |
Фактический уровень производст-венного фактора |
Величина отклонения |
Класс условий труда, степень вредности и опасности |
Продолжительность воздействия |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
____________________________________________________________________________________
* Заполняется на отдельных листах в виде приложения к Карте
аттестации рабочих(его) мест(а) по
условиям труда с указанием сроков проведения измерений производственных факторов
Строка 061. Оценка
условий труда:
по степени вредности и опасности
__________________________________________
по степени травмобезопасности
___________________________________________
Строка 070.
Обеспеченность средствами индивидуальной защиты
|
Дата проведения оценки |
Наименование
средств индивидуальной защиты |
Документ,
регламентирующий требования к средствам индивидуальной защиты |
Фактическое значение оценки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Строка 080. Доплаты к тарифной ставке
|
Общая
оценка условий труда |
Доплата (в процентах) |
Примечание |
|
|
|
|
|
|
|
|
Строка 090. Молоко или лечебно-профилактическое питание _____________________________
Строка 100.
Продолжительность рабочей
недели, дополнительного отпуска
|
|
Дней |
Час. |
О с н о в а н и е Список Раздел Пункт Стр. |
|||
|
Продолжительность
дополнительного отпуска |
|
Не указывать |
|
|
|
|
|
Продолжительность
рабочей недели |
Не указывать |
|
|
|
|
|
Строка 110. Льготное пенсионное обеспечение.
Список № _____ , вид производства
______________________________________
вид работ ________, позиция
(тринадцатизначный символ) в Списке
профес-
сии, должности
______________________________________________________
Строка 120. Рекомендуемые режимы труда и отдыха:
а) регламентируемые перерывы (количество, продолжительность, ) __________
б) необходимость перемещения с одной операции на другую (да, нет, №
задания)____
в) другие
рекомендации______________________________________________________
Строка 130. Рекомендации по подбору рабочих:
а) возможность применения труда б) возраст_________________________
женщин ______ в) рост ___________________________
подростков ___________ г) другие рекомендации _____________
легкотрудников _________ _______________________________
пенсионеров ___________
______________________________
Строка 140. Периодичность медицинских осмотров
(заполняется на основании согласованного с центрами госсанэпиднадзора списка должностей и профессий, подлежащих
обязательным предварительным и периодическим
медосмотрам) _______________________________________________
Строка 150. Рекомендации по улучшению условий труда,
необходимость дополнительных исследований
|
Дата |
Кем внесено (должность, фамилия) |
Содержание мероприятия |
Исполнитель (должность, фамилия) |
Срок внедрения |
Отметка о
выполнении |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Строка 151. Заключение аттестационной комиссии
Рабочее место
______________________________________________
условно (не) аттестовано
Председатель
аттестационной комиссии________________ ___________ ____________
(подпись) Ф.И.О. (дата)
Члены аттестационной комиссии
_______________________
___________ ____________
(подпись) Ф.И.О. (дата)
______________________
___________ ____________
(подпись) Ф .И.О. (дата)
С результатами оценки условий труда
ознакомлен(ы)
________________________________ _______________________ ___________
Ф. И. О .
(подпись работника) (дата)
________________________________ _______________________ ___________
Ф. И. О.
(подпись работника) (дата)