_____________________________________________________ Код______________
(профессия, должность)
Дата проведения
оценки_____________________
Наименование организации
_________________________________ Код______________
Наименование организации (или подразделения), проводящего
оценку ________________
_______________________________________________________
Перечень средств индивидуальной защиты (СИЗ), которые должны
быть выданы работнику, согласно действующим нормам
____________________________________________________________________________
(наименование СИЗ)
_____________________________________________________________________________
Перечень фактически выданных работнику СИЗ
__________________________________________________________________________ (наименование
СИЗ, ГОСТ, наличие сертификата)
___________________________________________________________________________
Травмы по причине неприменения или отсутствия СИЗ*
_______________________________________________
__________________________________________________________________________
(характер
травмы, год, месяц , когда она была получена)
Профессиональные заболевания по причине
неприменения или отсутствия СИЗ* _______
___________________________________________________________________________
Предложения по совершенствованию норм на
____________________________________
__________________________________________________________________________
Наименование должности, фамилия, имя, отчество и подпись
лица, проводившего оценку.